Osoba zgłaszająca

    Imię i nazwisko osoby zgłaszającej (pełnoletni opiekun lub rodzic)*

    Telefon kontaktowy *

    Adres email*

    Dane uczestnika

    Imię i nazwisko*

    Wybór pomiędzy

    Proszę wybrać poziom:

    Proszę wybrać poziom:

    Proszę wybrać poziom:

    Preferowany dzień tygodnia:

    Preferowany dzień tygodnia:

    Informacja o specjalnych potrzebach kursanta, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności fizycznej lub psychofizycznej, a także niedostosowania społecznego

    Uwagi